金属製品製造会社でプレス機械の金型交換時に、プレス機械とフォークリフトに載せた金型の間に挟まれて死亡した

発生状況

被災者は4つの工程（1. 鋼板の切り抜き／窪み作り 2. 窪み成型 3. 端部の切り取り／穴開け 4. 曲げ加工）を単独で行っていた。工程ごとに使用する金型が異なるため、金型の交換が必要だった。
被災者は、フォークリフトのフォークに金型（約270kg）を載せ、床面より高い位置にフォークを上げた状態で、プレス機械にフォークを向けて停車させた。運転席から降り、プレス機械とフォークリフトの間に立ち入ったところ、フォークリフトがプレス機械に向かって動き出した。被災者は、プレス機械とフォークリフトに載せた金型の間に腹部を挟まれ死亡した。
災害発生時、フォークリフトの停車位置は平坦な床面だったが、エンジンを停止せず、シフトレバーは1速・前進で、サイドブレーキは引かれていた。この職場では、金型底面の清掃はフォークを上げたままの状態で行い、金型をプレス機械に取り付けていた。

原因

・フォークリフトの運転者が運転位置を離れる時に、フォークリフトのエンジンを停止させていなかったこと

・フォークリフトの運転者が運転位置を離れる時に、フォークリフトのフォークを最低降下位置に置かせていなかったこと

・フォークリフトのフォークに金型を載せ、フォークを上げたままの状態で金型底面を清掃させる以外の清掃方法を検討・指示していなかったこと

・フォークリフトの月次自主検査で、クラッチの異常の有無を確認できていなかったこと。クラッチディスクが摩耗していたため、シフトレバーを1速・前進にし、サイドブレーキを引いたとしても逸走する状態であったこと

対策

・フォークリフトの運転者が運転位置を離れる時に、フォークリフトのエンジンを停止させること

・フォークリフトの運転者が運転位置を離れる時に、フォークリフトのフォークを最低降下位置に置くこと

・フォークリフトのフォークに金型を載せ、フォークを上げたままの状態で金型底面を清掃させることのないよう、作業手順の見直しを行うこと

・月次自主検査の項目を見直し、クラッチの異常の有無を検査項目に加えること。適切な検査手法で、クラッチの異常の有無を検知できるようにすること

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